_______________ (наименование территориального
органа внутренних дел)

адрес: ____________

от _____________(Ф.И.О.)

адрес: ______________,

телефон: _____________

Заявление о преступлении
(мошенничестве)

"__" ______ ___ года в ___ часов ___ минут по адресу: _______________, в отношении ____________ (указать Ф.И.О., адрес, телефон, паспортные данные потерпевшего) со стороны неустановленных лиц (или, если сведения имеются, указать имена конкретных лиц и имеющиеся контактные данные) было совершено мошенничество в форме ___________ (например, в форме обмана или злоупотребление доверием; указываются обстоятельства случившегося, приводится описание события преступления).

Мошенничество было совершено в присутствии очевидцев: __________ (указываются Ф.И.О., адреса, телефоны свидетелей, при наличии такой информации).

Данным деянием ___________ (указать Ф.И.О потерпевшего) был причинен ущерб в размере _______ рублей (похищенная сумма денежных средств или стоимость похищенного имущества).

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса РФ предупрежден.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 141 УПК РФ ________ (Ф.И.О) заявляет о совершении преступления, ответственность за которое предусмотрена ст. 159 Уголовного кодекса РФ.

Приложения:

1. Материалы, документы, подтверждающие событие, обстоятельства совершения указанного в заявлении преступления (при наличии).
2. Документы, подтверждающие причинение ущерба (при наличии).
3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано Заявление (при наличии).

"__" ______ __ г. Подпись _________ /Ф.И.О ________

Комментарии и другие образцы заявлений см. в статье "Заявление о преступлении. Обращение в полицию с заявлением в устной и письменной форме. Образцы заявлений"

Образцы и примеры других процессуальных документов см. в разделе "Жалобы, заявления, ходатайства в уголовном процессе"