Образец искового заявления в суд о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья при исполнении трудовых обязанностей. Заявляются требования о ежемесячном взыскании с работодателя денежных средств в возмещение вреда, причиненного утратой заработка, а также расходов на медикаменты, протезирование, дополнительное питание и т.д.

В Печорский районный суд

Истец: (фамилия, имя, отчество полностью,
адрес полностью, индекс и номер телефона)

Ответчик: (наименование организации,
полный адрес, индекс и при наличии – номер телефона)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

С "__" _______20__ года я работал на ______ (наименование предприятия, организации, учреждения) в должности _____ (указать должность).

"__" ________ 20 __ года на территории завода, при исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье ______ (указать обстоятельства, при которых причинено увечье и причины), в результате чего я находился на излечении до "__" ____ 20 __ года, а затем был признан инвалидом __ группы (указать какой группы) со сроком переосвидетельствования __ (сколько раз) в год.

В связи со случившимся, у меня имеется утрата __ (указать процент) профессиональной трудоспособности. Мой средний заработок до увечья составлял __ (указать сумму) рублей.

Кроме того, мною были понесены дополнительные расходы ______ (дополнительное питание, медикаменты и т.п. — подробно перечислить) в сумме __ рублей.

Нормы и ассортимент продуктов, входящих в рацион дополнительного питания, определены специалистом по лечебному питанию ______ (указать наименование больницы).

На основании ст. 333.36 Налогового Кодекса РФ я освобожден от уплаты государственной пошлины при обращении в суд.

На основании изложенного, в соответствии со ст. 1084 - 1086 ГК РФ

прошу суд:

1. Взыскать с _____ (наименование ответчика - предприятия, организации) в мою пользу в возмещение вреда, причиненного утратой заработка ___ рублей и расходы на дополнительное питание, медикаменты, протезирование и т.п. в сумме ___ рублей;

2. Взыскание проводить ежемесячно, начиная с "__" _______ 20 __года.

Приложение:
1. справка о заработной плате до увечья и в настоящее время;
2. заключение о степени утраты трудоспособности;
3. документы, подтверждающие несение дополнительных затрат на приобретение медикаментов и др.;
4. иные доказательства, подтверждающие обстоятельства, изложенные в иске;
5. копия искового заявления и прилагаемых документов ответчику*.

Подпись __________

Комментарии

* С 01.10.2019 г. истец самостоятельно должен направить исковое заявление и приложения к нему участникам процесса

До 1 октября 2019 года истец направлял в суд копии искового заявления и приложений к нему по количеству ответчиков и третьих лиц, а уж суд направлял полученные документы всем указанным в иске участникам процесса.

С 1 октября 2019 года истец должен самостоятельно направить другим участникам процесса копию иска и иные приложенные к иску документы, а в суд представить подтверждение их отправки (п. 6 ст. 132 ГПК РФ).

В п. 5 приложения к приведенному исковому заявлению следует сослаться на "уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют".

Рекомендуем другие примеры исков в разделе: Исковые заявления о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате несчастного случая на производстве (профзаболевания); все исковые заявления о возмещении вреда

• Комментарии см. в статье: Возмещение вреда здоровью работника при несчастном случае на производстве, взыскание с ФСС страховой выплаты;
• Рекомендуем также: "Возмещение вреда, причиненного смертью кормильца. Кто является иждивенцем и как рассчитать размер вреда?" Исковые заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца;

Все документы в суд (процессуальные документы):

Исковые заявления в суд;
Заявления в суд (публичные правоотношения, особое производство..);
Ходатайства в суд, заявления;
Возражения (отзыв) на исковое заявление, жалобу, доводы в суд;
Жалобы в суд (апелляционные, кассационные, надзорные, частные);
Жалобы на постановление по делу об административном правонарушении;
Жалобы в прокуратуру, иные органы власти;
Жалобы, заявления, ходатайства в уголовном процессе;
Иные процессуальные документы;
Досудебные претензии (образцы), требования, ответы на претензии.