Образец искового заявления в суд о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья при исполнении трудовых обязанностей. Заявляются требования о взыскании с работодателя (предприятия, организации) в пользу работника, получившего увечье, ежемесячной денежной суммы в возмещение вреда здоровью в виде разница между утраченным заработком и получаемой пенсией, а также взыскании с работодателя денежных средств единовременно в возмещение дополнительных расходов.

В Новочебоксарский городской суд

Истец: _____ (ф.и.о. полностью, телефон, адрес, дата и место рождения)

Ответчик: _____ (наименование и адрес предприятия)

Цена иска: ____

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал на (в) ______ (наименование предприятия, организации, учреждения) в должности (указать выполняемую работу) с "__" _____ 20.. __ года.

При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье ______ (указать обстоятельства причинения вреда).

Согласно акту от "__" _____ 20 __ года признается вина ответчика в несчастном случае. По заключению ВТЭК от "__" _____ 20 __ года в результате несчастного случая я признан инвалидом ___ группы с утратой __ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен "__" ____ 20 __ г. Мой средний заработок до увечья составлял ___ рублей. Размер получаемой в настоящее время пенсии составляет ___ рублей.

Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет ___ рублей. При этом мной понесены дополнительные расходы ______ (указать: дополнительное питание в сумме __ рублей, протезирование, санаторно-курортное лечение).

Администрация и профком в выплате возмещения отказали (вариант: удовлетворили в размере ___ рублей ежемесячно).

В соответствии со ст. ст. 1084 - 1086 ГК РФ,

ПРОШУ СУД:

1. Взыскать с ответчика ______ (наименование предприятия, организации) в мою пользу в возмещение причиненного здоровью вреда по ___ рублей в месяц с "__" _____ 20 __ года по "__" ______ 20 __ года и единовременно ___ рублей дополнительных расходов.

2. В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей ______ (ф.и.о., адрес)

Приложение:
1. Копия искового заявления и приложенных к нему документов для ответчика*;
2. Акт о несчастном случае;
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая;
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности;
5. Справка о размере пенсии;
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время;
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требования в размере _____ %);
8. Доказательства, подтверждающие заявленные требования.

Подпись ____________ Дата ...

Комментарии:

* С 01.10.2019 г. истец самостоятельно должен направить исковое заявление и приложения к нему участникам процесса

До 1 октября 2019 года истец направлял в суд копии искового заявления и приложений к нему по количеству ответчиков и третьих лиц, а уж суд направлял полученные документы всем указанным в иске участникам процесса.

С 1 октября 2019 года истец должен самостоятельно направить другим участникам процесса копию иска и иные приложенные к иску документы, а в суд представить подтверждение их отправки (п. 6 ст. 132 ГПК РФ).

В п. 1 приложения к приведенному исковому заявлению следует сослаться на "уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют".

Рекомендуем другие примеры исков в разделе: Исковые заявления о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате несчастного случая на производстве (профзаболевания); все исковые заявления о возмещении вреда

• Комментарии см. в статье: Возмещение вреда здоровью работника при несчастном случае на производстве, взыскание с ФСС страховой выплаты;
• Рекомендуем также: "Возмещение вреда, причиненного смертью кормильца. Кто является иждивенцем и как рассчитать размер вреда?" Исковые заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца;

Все документы в суд (процессуальные документы):

Исковые заявления в суд;
Заявления в суд (публичные правоотношения, особое производство..);
Ходатайства в суд, заявления;
Возражения (отзыв) на исковое заявление, жалобу, доводы в суд;
Жалобы в суд (апелляционные, кассационные, надзорные, частные);
Жалобы на постановление по делу об административном правонарушении;
Жалобы в прокуратуру, иные органы власти;
Жалобы, заявления, ходатайства в уголовном процессе;
Иные процессуальные документы;
Досудебные претензии (образцы), требования, ответы на претензии.